云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管若干措施的通知

云政辦發(fā)[2023]66號(hào)            2023-12-3

各州、市人民政府，省直有關(guān)部門：

　　《云南省加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管若干措施》已經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

云南省人民政府辦公廳

2023年12月3日

　　(此件公開發(fā)布)

云南省加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管若干措施

　　為深入貫徹《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》(國辦發(fā)〔2023〕17號(hào))精神，加快構(gòu)建權(quán)責(zé)清晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)�；�金使用常態(tài)化監(jiān)管體系，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)�；�金的違法行為，堅(jiān)決守住醫(yī)�；�金安全底線，實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益，制定以下措施。

　　一、加強(qiáng)監(jiān)管制度體系建設(shè)

　　(一)完善醫(yī)�；�金監(jiān)管內(nèi)部監(jiān)督制度。加強(qiáng)對(duì)從事醫(yī)保行政執(zhí)法、現(xiàn)場檢查等基金監(jiān)管關(guān)鍵崗位人員監(jiān)督，制定領(lǐng)導(dǎo)干部干預(yù)醫(yī)保領(lǐng)域行政執(zhí)法活動(dòng)、插手具體案件處理的記錄和責(zé)任追究辦法，防止出現(xiàn)內(nèi)外勾結(jié)、權(quán)力尋租等腐敗行為。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，對(duì)待遇認(rèn)定、稽核審核、結(jié)算撥付、定點(diǎn)準(zhǔn)入等關(guān)鍵崗位按不相容崗位分開設(shè)置，加強(qiáng)內(nèi)部全流程管理和監(jiān)督。(省醫(yī)保局，各州、市人民政府按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)。以下均需各州、市人民政府落實(shí)，不再列出)

　　(二)建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)管理，做好就診患者和購藥人員醫(yī)保身份核驗(yàn)、醫(yī)保目錄適用認(rèn)定、記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告存檔、如實(shí)上傳醫(yī)保結(jié)算信息等工作。醫(yī)保部門要結(jié)合飛行檢查、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的典型違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金行為，梳理形成定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)�；�金使用負(fù)面清單并動(dòng)態(tài)更新。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)主動(dòng)退回醫(yī)保基金，符合法定應(yīng)當(dāng)從輕或者減輕行政處罰情形的，依法依規(guī)從輕或者減輕處罰。(省醫(yī)保局負(fù)責(zé))

　　(三)完善多層次監(jiān)管制度機(jī)制。建立以上查下、交叉檢查工作機(jī)制，破解同級(jí)監(jiān)管難題。建立抽查復(fù)查、倒查追責(zé)等制度，壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任。逐級(jí)建立醫(yī)保基金監(jiān)管綜合評(píng)價(jià)制度，定期通報(bào)基金監(jiān)管工作進(jìn)展情況，強(qiáng)化評(píng)價(jià)結(jié)果運(yùn)用。建立基金監(jiān)管問題處置機(jī)制，組建由臨床、財(cái)務(wù)、法律、信息技術(shù)、質(zhì)控等專業(yè)人員組成的醫(yī)保專家?guī)�，參與重大疑難案件核查等工作，解決基金監(jiān)管過程中有爭議的問題。(省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委等按照職責(zé)分工負(fù)責(zé))

　　(四)健全異地就醫(yī)監(jiān)管制度。落實(shí)參保地費(fèi)用協(xié)查發(fā)起責(zé)任，壓實(shí)就醫(yī)地基金監(jiān)管責(zé)任，探索建立異地就醫(yī)跨區(qū)域查處協(xié)同機(jī)制。將異地就醫(yī)作為飛行檢查、日常監(jiān)管等工作的重點(diǎn)，增加異地就醫(yī)監(jiān)管在全省醫(yī)�；�金綜合評(píng)價(jià)中的指標(biāo)權(quán)重，評(píng)價(jià)結(jié)果作為有關(guān)資金分配的重要依據(jù)，防范異地就醫(yī)過程中的欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)。(省醫(yī)保局負(fù)責(zé))

　　(五)健全醫(yī)保信用管理制度。推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、人員信用分級(jí)分類管理，探索建立告知承諾制，將履行承諾情況納入信用記錄，與監(jiān)督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤。根據(jù)信用評(píng)級(jí)，對(duì)失信定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可通過協(xié)議管理在資金結(jié)算等方面采取懲戒措施;對(duì)失信醫(yī)藥企業(yè)，可按規(guī)定在醫(yī)保目錄準(zhǔn)入、價(jià)格招采信用評(píng)價(jià)、醫(yī)藥集中采購、掛網(wǎng)資格等方面采取處置措施;對(duì)失信參保人員，按規(guī)定暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。強(qiáng)化跨行業(yè)、跨領(lǐng)域、跨部門守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒，依法依規(guī)開展信用修復(fù)、異議申訴。(省醫(yī)保局、省發(fā)展改革委、省機(jī)關(guān)事務(wù)局等按照職責(zé)分工負(fù)責(zé))

　　(六)健全重大事項(xiàng)應(yīng)急處置機(jī)制。建立日常監(jiān)管信息報(bào)送機(jī)制，做好預(yù)警監(jiān)測和提前研判，完善風(fēng)險(xiǎn)處置及應(yīng)對(duì)方案，加強(qiáng)應(yīng)急演練，提升各級(jí)醫(yī)保行政部門應(yīng)對(duì)處置基金安全突發(fā)事件的能力。對(duì)醫(yī)�；�金監(jiān)管政策落實(shí)不到位、出現(xiàn)醫(yī)�；�金監(jiān)管嚴(yán)重問題或存在重大欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)隱患的，省醫(yī)保局可采取函詢或者約談等方式，督促指導(dǎo)有關(guān)醫(yī)保行政部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等嚴(yán)格履行相關(guān)責(zé)任并抓好整改落實(shí)。(省醫(yī)保局負(fù)責(zé))

　　二、推進(jìn)智能監(jiān)控常態(tài)化

　　(七)完善智能監(jiān)控系統(tǒng)功能。加強(qiáng)智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，對(duì)醫(yī)�；�金使用行為實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，推動(dòng)事后監(jiān)管向事前提醒、事中審核轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控。強(qiáng)化智能審核、智能監(jiān)控、行政執(zhí)法等模塊應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保日常審核、行政檢查和執(zhí)法流程可調(diào)度可追溯。及時(shí)梳理完善智能監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)維護(hù)升級(jí)。到2025年底，基本建立規(guī)范、科學(xué)的常態(tài)化智能審核和監(jiān)控體系。(省醫(yī)保局負(fù)責(zé))

　　(八)鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展事前提醒。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)接智能監(jiān)管子系統(tǒng)，或在系統(tǒng)中嵌入規(guī)則，對(duì)實(shí)名就醫(yī)、規(guī)范診療、規(guī)范計(jì)費(fèi)收費(fèi)、預(yù)警超量開藥、預(yù)警費(fèi)用申報(bào)等行為實(shí)行事前提醒。通過身份識(shí)別、視頻監(jiān)控，嚴(yán)格落實(shí)實(shí)名就醫(yī)制度，確保人證相符。對(duì)醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為及時(shí)提醒預(yù)警，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為和遵守醫(yī)保政策，減少違規(guī)行為發(fā)生。(省醫(yī)保局負(fù)責(zé))

　　(九)強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面智能審核。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全線上初審、復(fù)核、申訴、復(fù)審、反饋、處理等全流程審核的管理機(jī)制，合理設(shè)置各環(huán)節(jié)審核重點(diǎn)、辦理時(shí)限，明確審核人員權(quán)限，確保審核過程和審核結(jié)果可追溯。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保費(fèi)用支付流程，實(shí)現(xiàn)從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用上傳到醫(yī)保部門費(fèi)用撥付全流程線上辦理。健全完善與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)溝通反饋、異議申訴、實(shí)地復(fù)核、專家論證等機(jī)制，確保違法違規(guī)問題得到有效處理。(省醫(yī)保局負(fù)責(zé))

　　(十)強(qiáng)化智能監(jiān)控場景應(yīng)用。加強(qiáng)對(duì)頻繁開藥、頻繁門診、診斷與患者性別年齡不符、超量開藥等門診共濟(jì)政策實(shí)施后的異常就醫(yī)購藥行為監(jiān)控，鎖定并查處高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)保賬號(hào)和人員。深入開展國家反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)。加強(qiáng)按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)/按病種分值付費(fèi)(DIP)支付方式下的醫(yī)�；�金智能監(jiān)控，加大對(duì)高靠分組、低標(biāo)入院、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、服務(wù)不足等行為監(jiān)管力度。常態(tài)化開展大數(shù)據(jù)篩查分析比對(duì)，精準(zhǔn)打擊醫(yī)�；�金使用違法違規(guī)行為。(省醫(yī)保局、省公安廳、省衛(wèi)生健康委等按照職責(zé)分工負(fù)責(zé))

　　三、推進(jìn)日常監(jiān)管常態(tài)化

　　(十一)提高日常監(jiān)管規(guī)范化水平。醫(yī)保部門要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議履行、執(zhí)行費(fèi)用結(jié)算項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)等情況開展全面核查;加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算后的費(fèi)用監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)費(fèi)用予以追回。根據(jù)年度監(jiān)管工作重點(diǎn)，對(duì)涉及醫(yī)保基金使用的重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)行為、重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)管。(省醫(yī)保局負(fù)責(zé))

　　(十二)加強(qiáng)重點(diǎn)問題現(xiàn)場核查。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員醫(yī)保費(fèi)用使用異常情況的日常監(jiān)測、預(yù)警、分析，定期梳理并通報(bào)風(fēng)險(xiǎn)隱患，由本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保部門組織現(xiàn)場核查。根據(jù)上級(jí)部門交辦的問題線索、舉報(bào)投訴以及巡視巡察、信訪、審計(jì)等反饋涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)�；�金使用問題，及時(shí)組織開展現(xiàn)場核查，依法依規(guī)處理。對(duì)涉企的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查，按涉企檢查備案有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(省醫(yī)保局、省審計(jì)廳、省信訪局、省司法廳等按照職責(zé)分工負(fù)責(zé))

　　四、推進(jìn)專項(xiàng)整治常態(tài)化

　　(十三)重點(diǎn)打擊欺詐騙保行為。省醫(yī)保局根據(jù)國家統(tǒng)一部署以及醫(yī)保基金監(jiān)管工作需要，聚焦定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、職業(yè)團(tuán)伙等的欺詐騙保行為，聯(lián)合檢察、公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門組織開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，集中查處一批大案要案，聯(lián)合打擊一批犯罪團(tuán)伙。(省醫(yī)保局、省公安廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省檢察院等按照職責(zé)分工負(fù)責(zé))

　　(十四)強(qiáng)化跨部門協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)執(zhí)法。加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)共享和監(jiān)測分析，強(qiáng)化案件線索通報(bào)，完善行刑銜接機(jī)制，健全重大案件同步上案和掛牌督辦制度，積極開展部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等多種手段分類處置違法違規(guī)行為，形成多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制。(省醫(yī)保局、省公安廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省檢察院等按照職責(zé)分工負(fù)責(zé))

　　(十五)強(qiáng)化專項(xiàng)整治成果轉(zhuǎn)化。積極推動(dòng)專項(xiàng)整治工作成果轉(zhuǎn)化為管用有效的查辦經(jīng)驗(yàn)及監(jiān)管規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策并建立健全有關(guān)機(jī)制。經(jīng)專項(xiàng)整治后的同一項(xiàng)目，仍然存在違法違規(guī)行為的，要充分運(yùn)用行刑銜接、行紀(jì)銜接機(jī)制，堅(jiān)決移送有關(guān)部門處理。(省醫(yī)保局負(fù)責(zé))

　　五、推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化

　　(十六)健全完善飛行檢查制度。省醫(yī)保局根據(jù)年度工作安排以及涉及醫(yī)�；�金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)情況，可聯(lián)合財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門啟動(dòng)飛行檢查，制定并公開飛行檢查方案。完善飛行檢查及后續(xù)處置流程，細(xì)化操作規(guī)程和工作手冊，建立飛行檢查年度公告及典型案例曝光制度，不斷提高專業(yè)化、規(guī)范化水平。(省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局等按照職責(zé)分工負(fù)責(zé))

　　(十七)實(shí)現(xiàn)飛行檢查全覆蓋。原則上每一個(gè)自然年度內(nèi)全省組織1次覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)的飛行檢查。檢查對(duì)象為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機(jī)構(gòu)。檢查組由醫(yī)保行政執(zhí)法人員和熟悉醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財(cái)務(wù)、數(shù)據(jù)信息等相關(guān)專業(yè)人員構(gòu)成，可以聘請(qǐng)符合條件的第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助，主要按照不預(yù)先告知、以上查下、交叉互檢的方式組織實(shí)施。(省醫(yī)保局負(fù)責(zé))

　　(十八)推進(jìn)飛行檢查發(fā)現(xiàn)問題全面整改。飛行檢查完成后，檢查組將經(jīng)雙方簽字確認(rèn)的問題線索反饋被檢查地醫(yī)保部門進(jìn)行處理。注重發(fā)揮飛行檢查帶動(dòng)引領(lǐng)作用，聚焦典型性、頑固性、復(fù)雜性違法違規(guī)問題，及時(shí)督促屬地有關(guān)部門舉一反三，認(rèn)真整改。(省醫(yī)保局負(fù)責(zé))

　　六、推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督常態(tài)化

　　(十九)暢通舉報(bào)投訴渠道。依托全國醫(yī)�；�金舉報(bào)投訴管理系統(tǒng)，規(guī)范處置流程，對(duì)舉報(bào)投訴全流程記錄、全過程管理。落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，根據(jù)舉報(bào)證據(jù)與違法事實(shí)查證結(jié)果，按有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)，每起案件最高獎(jiǎng)勵(lì)不超過20萬元，廣泛調(diào)動(dòng)全民參與醫(yī)保基金使用監(jiān)督的積極性。(省醫(yī)保局、省財(cái)政廳等按照職責(zé)分工負(fù)責(zé))

　　(二十)健全社會(huì)監(jiān)督員制度。從人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體行業(yè)、退休人員中選聘一批專業(yè)人士擔(dān)任醫(yī)�；�金社會(huì)監(jiān)督員。定期組織開展培訓(xùn)，梳理匯總核實(shí)社會(huì)監(jiān)督員反映的問題線索，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督員監(jiān)督作用。(省醫(yī)保局負(fù)責(zé))

　　(二十一)加強(qiáng)醫(yī)保信息披露。落實(shí)醫(yī)保部門定期公開醫(yī)�；�金收入、支出、結(jié)余等信息披露制度，探索建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)�；�金使用情況向社會(huì)公示制度，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。持續(xù)開展典型案例曝光，強(qiáng)化警示震懾。(省醫(yī)保局負(fù)責(zé))

　　七、健全完善協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制

　　(二十二)強(qiáng)化醫(yī)保政策協(xié)同。建立健全激勵(lì)與約束并重的監(jiān)管機(jī)制，更大激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金的內(nèi)生動(dòng)力。常態(tài)化推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目新增立項(xiàng)，支持新技術(shù)臨床應(yīng)用。每年定期開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整綜合評(píng)估，評(píng)估符合調(diào)價(jià)條件的，及時(shí)啟動(dòng)調(diào)價(jià)工作程序。深入推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)/按病種分值付費(fèi)(DIP)支付方式改革，加強(qiáng)病組(病種)管理，結(jié)合本地實(shí)際，維護(hù)和調(diào)整更加貼近本地臨床需求的病種分組;加強(qiáng)病組(病種)權(quán)重(分值)管理，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值。探索開展符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式改革，中醫(yī)優(yōu)勢明顯、治療路徑清晰、費(fèi)用明確的中醫(yī)優(yōu)勢病種，實(shí)施按病種付費(fèi)。協(xié)同推進(jìn)按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)機(jī)制改革，加強(qiáng)各種支付方式的針對(duì)性、適應(yīng)性、系統(tǒng)性。常態(tài)化開展藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，及時(shí)撥付集中帶量采購結(jié)余留用資金。(省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省機(jī)關(guān)事務(wù)局等按照職責(zé)分工負(fù)責(zé))

　　(二十三)強(qiáng)化衛(wèi)生健康與醫(yī)保部門協(xié)同。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反診療技術(shù)規(guī)范過度診療、不合理醫(yī)療檢查等行為監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)合理診療、合理用藥，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)操守和職業(yè)道德教育。醫(yī)保部門要加強(qiáng)規(guī)范使用醫(yī)�；�金典型培育力度，選樹一批規(guī)范使用醫(yī)�；�金的先進(jìn)典型;對(duì)監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的診療不規(guī)范等問題，及時(shí)移交衛(wèi)生健康部門處理。(省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保局等按照職責(zé)分工負(fù)責(zé))

　　(二十四)強(qiáng)化市場監(jiān)管、藥監(jiān)與醫(yī)保部門協(xié)同。市場監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不按規(guī)定明碼標(biāo)價(jià)、價(jià)格欺詐及自立項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)等行為監(jiān)管，涉及醫(yī)�；�金支出的，及時(shí)移送醫(yī)保部門處理。醫(yī)保部門要聯(lián)合市場監(jiān)管等部門加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)收取患者住院期間已包含在醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目或者組套內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管力度，確保參保群眾及時(shí)足額享受醫(yī)保待遇。藥監(jiān)部門要加強(qiáng)藥品、醫(yī)用耗材流通監(jiān)管，持續(xù)打擊非法收購銷售醫(yī)保藥品等行為，規(guī)范藥品、醫(yī)用耗材經(jīng)營行為。(省市場監(jiān)管局、省藥監(jiān)局、省醫(yī)保局等按照職責(zé)分工負(fù)責(zé))

　　(二十五)強(qiáng)化行刑銜接。加強(qiáng)醫(yī)保行政執(zhí)法和刑事司法事前、事中、事后的有效銜接。對(duì)醫(yī)保部門因調(diào)查取證困難，無法查清事實(shí)的盜刷醫(yī)保碼(社會(huì)保障卡)、販賣醫(yī)保藥品等騙保行為，以線索移交方式向公安機(jī)關(guān)報(bào)案處理。對(duì)醫(yī)保部門調(diào)查完畢并實(shí)施行政處罰的案件，涉嫌犯罪的，以行政執(zhí)法案件形式依法移送公安機(jī)關(guān)處理。對(duì)案情特別復(fù)雜，調(diào)查取證較為困難的欺詐騙保案件，可由醫(yī)保、公安部門共同組織人員聯(lián)合偵辦。進(jìn)一步強(qiáng)化刑事司法調(diào)查證據(jù)和檢驗(yàn)、鑒定結(jié)果與行政執(zhí)法案件信息共享共用。檢察機(jī)關(guān)做好騙保類犯罪案件的審查批捕、審查起訴及法律監(jiān)督工作，加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接。(省醫(yī)保局、省公安廳、省檢察院等按照職責(zé)分工負(fù)責(zé))

　　(二十六)強(qiáng)化行紀(jì)銜接。醫(yī)保部門在執(zhí)法過程中，發(fā)現(xiàn)黨員領(lǐng)導(dǎo)干部存在涉嫌違紀(jì)和職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問題線索，要及時(shí)移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)在案件查辦及線索處置過程中發(fā)現(xiàn)造成醫(yī)�；�金損失問題應(yīng)通報(bào)醫(yī)保部門，由醫(yī)保部門依法依規(guī)挽回?fù)p失;巡視巡察機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)造成醫(yī)保基金損失的突出問題，應(yīng)當(dāng)通報(bào)醫(yī)保部門，醫(yī)保部門應(yīng)主動(dòng)與有關(guān)部門對(duì)接處置，共同維護(hù)醫(yī)�；�金安全。(省醫(yī)保局、省紀(jì)委監(jiān)委、省委巡視辦等按照職責(zé)分工負(fù)責(zé))

　　(二十七)強(qiáng)化綜合監(jiān)管。建立醫(yī)�；�金使用跨部門綜合監(jiān)管機(jī)制，醫(yī)保部門要加強(qiáng)與金融監(jiān)管、稅務(wù)、法院等部門的信息共享、線索互移、標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)、執(zhí)法聯(lián)動(dòng)、結(jié)果互通，形成監(jiān)管合力。對(duì)于未納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，但其行為與醫(yī)保基金使用密切相關(guān)、影響基金合理使用的機(jī)構(gòu)，要按照“誰審批、誰監(jiān)管，誰主管、誰監(jiān)管”的原則，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。(省醫(yī)保局、金融監(jiān)管總局云南監(jiān)管局、省稅務(wù)局、省法院等按照職責(zé)分工負(fù)責(zé))

　　八、強(qiáng)化保障措施

　　(二十八)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地各有關(guān)部門要加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌推進(jìn)各項(xiàng)工作。各州、市、縣、區(qū)人民政府要對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，統(tǒng)籌各部門資源，形成監(jiān)管合力，進(jìn)一步完善醫(yī)�；�金使用監(jiān)管機(jī)制和執(zhí)法體制，組織督促所屬有關(guān)部門和下級(jí)政府認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，積極推進(jìn)跨部門綜合監(jiān)管，及時(shí)協(xié)調(diào)解決監(jiān)管工作中的重大問題，為醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作提供有力保障。進(jìn)一步整合鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)執(zhí)法資源，依法將醫(yī)保基金監(jiān)管納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府綜合監(jiān)管體系，充實(shí)執(zhí)法力量，有效維護(hù)醫(yī)�；�金安全。(省醫(yī)保局、省司法廳等按照職責(zé)分工負(fù)責(zé))

　　(二十九)強(qiáng)化責(zé)任追究。各級(jí)醫(yī)保行政部門要落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要落實(shí)審核查驗(yàn)責(zé)任，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要落實(shí)自我管理主體責(zé)任，行業(yè)主管部門要落實(shí)主管責(zé)任。對(duì)履職不到位、監(jiān)管不力、執(zhí)法不嚴(yán)導(dǎo)致醫(yī)保基金安全存在重大風(fēng)險(xiǎn)隱患或者造成嚴(yán)重后果的，以及在監(jiān)管工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，要嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)。(省醫(yī)保局負(fù)責(zé))

　　(三十)提升監(jiān)管能力。各地各有關(guān)部門要加強(qiáng)監(jiān)管能力建設(shè)，加大人員、車輛、裝備、技術(shù)、經(jīng)費(fèi)等方面的支持力度。財(cái)政部門要將基金監(jiān)管工作經(jīng)費(fèi)、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金等經(jīng)費(fèi)納入本級(jí)政府財(cái)政年度預(yù)算。要建立健全監(jiān)管人員考核考勤、崗位設(shè)置、崗位晉升等各項(xiàng)制度，不斷提升醫(yī)�；�金監(jiān)管規(guī)范化水平。常態(tài)化開展基金監(jiān)管工作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升基金監(jiān)管隊(duì)伍執(zhí)法能力和水平。(省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省人力資源社會(huì)保障廳等按照職責(zé)分工負(fù)責(zé))

　　(三十一)加強(qiáng)政策宣傳。各地各有關(guān)部門要持續(xù)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員的政策法規(guī)培訓(xùn)和宣傳教育，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)�；�金意識(shí)。加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳解讀，持續(xù)做好集中宣傳月工作，常態(tài)化開展維護(hù)醫(yī)保基金安全宣傳教育，營造全社會(huì)維護(hù)醫(yī)�；�金安全的良好氛圍。(省醫(yī)保局負(fù)責(zé))

《云南省加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管若干措施》政策解讀

　　來源：云南省醫(yī)療保障局              2023-12-08

　　近日，云南省人民政府辦公廳印發(fā)了《云南省加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管若干措施》(以下簡稱《若干措施》)，現(xiàn)將有關(guān)政策解讀如下：

　　一、起草背景和依據(jù)

　　2023年5月27日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》，明確了醫(yī)�；�金使用過程中的各方責(zé)任、監(jiān)管舉措、制度機(jī)制和保障措施等方面內(nèi)容。對(duì)照國務(wù)院文件精神和省政府工作要求，結(jié)合我省實(shí)際，研究起草了《若干措施》，進(jìn)一步明確未來一個(gè)時(shí)期我省實(shí)施醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作的路徑和方法。

　　二、主要內(nèi)容和特點(diǎn)

　　《若干措施》主要由8個(gè)方面31條舉措構(gòu)成。

　　第一部分(第1至6條)，主要是健全完善監(jiān)管制度體系。從健全完善醫(yī)�；�金監(jiān)管內(nèi)部監(jiān)督、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾、多層次監(jiān)管、異地就醫(yī)監(jiān)管、醫(yī)保信用管理、重大事項(xiàng)應(yīng)急處置等6個(gè)方面制度機(jī)制來織密織牢醫(yī)保基金監(jiān)管體系，鮮明提出建立以上查下、交叉檢查的多層次監(jiān)管機(jī)制，破解同級(jí)監(jiān)管難的問題;鮮明提出做好基金預(yù)警監(jiān)測，加強(qiáng)應(yīng)急演練，開展函詢約談等實(shí)用管用的舉措。

　　第二部分(第7至10條)，主要是推進(jìn)智能監(jiān)控常態(tài)化。明確提出強(qiáng)化智能審核、智能監(jiān)控、行政執(zhí)法等模塊應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保日常審核、行政檢查和執(zhí)法流程可調(diào)度可追溯。到2025年底，基本建立規(guī)范、科學(xué)的常態(tài)化智能審核和智能監(jiān)控體系。鮮明提出鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展事前提醒，通過事前提醒實(shí)名就醫(yī)、規(guī)范診療、規(guī)范計(jì)費(fèi)收費(fèi)、預(yù)警超量開藥、預(yù)警費(fèi)用申報(bào)等行為，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為和遵守醫(yī)保政策，減少違規(guī)行為發(fā)生。建立線上初審、申訴、處理全流程審核機(jī)制，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用從上傳到費(fèi)用撥付全流程線上辦理。加大對(duì)高靠入組、低標(biāo)入院、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、服務(wù)不足等行為監(jiān)管力度。

　　第三部分(第11至12條)，主要是推進(jìn)日常監(jiān)管常態(tài)化。提出醫(yī)保部門要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算后的費(fèi)用監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)費(fèi)用予以追回;并對(duì)涉及醫(yī)�；�金使用的重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)行為、重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)管。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員醫(yī)保費(fèi)用使用異常情況的日常監(jiān)測、預(yù)警、分析，定期梳理并通報(bào)風(fēng)險(xiǎn)隱患，由轄區(qū)醫(yī)保部門組織現(xiàn)場核查。對(duì)企業(yè)性質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查按涉企檢查備案有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第四部分(第13至15條)，主要是推進(jìn)專項(xiàng)整治常態(tài)化。提出省級(jí)醫(yī)保行政部門聚焦定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、職業(yè)團(tuán)伙等欺詐騙取醫(yī)�；�金行為，聯(lián)合檢察、公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門組織開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)。要加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)共享和監(jiān)測分析，積極開展部門聯(lián)合執(zhí)法，形成多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制。要強(qiáng)化專項(xiàng)整治成果轉(zhuǎn)化，經(jīng)專項(xiàng)整治后的同一項(xiàng)目，仍然存在違法違規(guī)行為的，要充分運(yùn)用行刑銜接、行紀(jì)銜接機(jī)制，移送相關(guān)部門處理。

　　第五部分(第16至18條)，主要是推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化。省級(jí)醫(yī)保行政部門可聯(lián)合財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門啟動(dòng)飛行檢查，原則上每一個(gè)自然年度內(nèi)全省組織一次轄區(qū)全覆蓋飛行檢查。省級(jí)飛行檢查可以聘請(qǐng)符合條件的第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助，主要按照不預(yù)先告知、以上查下、交叉互檢的方式組織實(shí)施。飛行檢查完成后，注重發(fā)揮飛行檢查帶動(dòng)引領(lǐng)作用，聚焦典型性、頑固性、復(fù)雜性違法違規(guī)問題，及時(shí)督促屬地相關(guān)部門舉一反三，認(rèn)真整改。

　　第六部分(第19至21條)，主要是推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督常態(tài)化。提出對(duì)舉報(bào)投訴全流程記錄、全過程管理，并根據(jù)舉報(bào)證據(jù)與違法事實(shí)查證結(jié)果，按相關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)，每起案件最高獎(jiǎng)勵(lì)不超過20萬元，廣泛調(diào)動(dòng)群眾參與積極性。從人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體行業(yè)、退休人員中選聘一批專業(yè)人士擔(dān)任醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員參與醫(yī)�；�金社會(huì)監(jiān)督。探索建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)�；�金使用情況向社會(huì)公示制度，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。

　　第七部分(第22至27條)，主要是健全完善協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制。提出在監(jiān)管過程中，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康部門在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)�；�金使用典型培育方面的聯(lián)動(dòng);強(qiáng)化醫(yī)保部門與市場監(jiān)管部門在價(jià)格欺詐、重復(fù)收費(fèi)、違規(guī)轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用增加患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)方面的聯(lián)動(dòng);強(qiáng)化藥監(jiān)部門在藥品、醫(yī)用耗材流通監(jiān)管的職責(zé);強(qiáng)化醫(yī)保與公安、檢察等司法機(jī)關(guān)在醫(yī)保行政執(zhí)法和刑事司法事前、事中、事后的深度銜接;強(qiáng)化醫(yī)保執(zhí)法與紀(jì)檢監(jiān)察部門執(zhí)法辦案，巡視巡察機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門的有效聯(lián)動(dòng);同時(shí)，進(jìn)一步深化醫(yī)保與金融監(jiān)管、稅務(wù)、法院等部門的聯(lián)動(dòng)，共同形成監(jiān)管合力。

　　第八部分(第28條至31條)，主要是監(jiān)管保障措施。明確了屬地政府在醫(yī)保基金使用監(jiān)管工作中的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，針對(duì)基層基金監(jiān)管力量薄弱，提出地方政府要整合鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)執(zhí)法資源，將醫(yī)�；�金監(jiān)管納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府綜合監(jiān)管體系;財(cái)政部門要將基金監(jiān)管工作經(jīng)費(fèi)、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金納入本級(jí)財(cái)政預(yù)算等保障措施。對(duì)履職不到位，監(jiān)管不力、執(zhí)法不嚴(yán)導(dǎo)致醫(yī)保基金安全存在重大風(fēng)險(xiǎn)隱患或造成嚴(yán)重后果的，要嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)。同時(shí)，要加強(qiáng)基金監(jiān)管政策解讀，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)政策法規(guī)培訓(xùn)和宣傳教育，提高守法意識(shí)，營造維護(hù)醫(yī)�；�金安全良好氛圍。

　　三、政策特點(diǎn)

　　一是堅(jiān)持以人民為中心。文件深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署和省委、省政府工作要求，聚焦維護(hù)醫(yī)保基金安全，確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行，讓人民群眾能更多更好更公平地享有醫(yī)療保障權(quán)益。

　　二是堅(jiān)持以問題為導(dǎo)向。針對(duì)醫(yī)保使用、管理、監(jiān)督過程中的審核、結(jié)算、監(jiān)管等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提出了強(qiáng)化智能監(jiān)控、對(duì)重要崗位監(jiān)督的具體措施;根據(jù)跨部門綜合監(jiān)管要求，提出了醫(yī)保基金監(jiān)管部門間的具體聯(lián)動(dòng)措施，形成監(jiān)管合力。

　　三是堅(jiān)持便于抓落實(shí)。結(jié)合我省實(shí)際，將國家文件細(xì)化為31條具體措施，提高操作性，便于州(市)直接抓落實(shí)，各部門同向發(fā)力、同頻共振，共同維護(hù)醫(yī)�；�金安全。