茂名市人民政府關(guān)于印發(fā)《茂名市職工大病保險實(shí)施辦法》的通知

 

茂府規(guī)〔2023〕12號      2023-12-25

 

各區(qū)、縣級市人民政府，廣東茂名濱海新區(qū)、茂名高新區(qū)、水東灣新城管委會，市政府各工作部門、各直屬單位：

 

　　《茂名市職工大病保險實(shí)施辦法》已經(jīng)十三屆市政府第81次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請徑向市醫(yī)療保障局反映。

 

茂名市人民政府

 

2023年12月25日

 

茂名市職工大病保險實(shí)施辦法

 

　　第一章 總則

 

　　第一條 為建立規(guī)范職工大病保險制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步減輕參保職工高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高參保職工醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)和《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》(粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號)等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

 

　　第二條 我市原城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險調(diào)整規(guī)范為職工大病保險。

 

　　第三條 本辦法適用于已參加我市職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)并已同步參加我市職工大病保險的參保人員。

 

　　第四條 職工大病保險遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實(shí)行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保繳費(fèi)、籌資政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)。

 

　　第二章 基金籌集和管理

 

　　第五條 參加職工醫(yī)保的參保人員同步參加職工大病保險。職工大病保險基金按每人每月14元的標(biāo)準(zhǔn)由用人單位和職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金共同籌集。

 

　　在職職工由用人單位按每人每月3元，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按每人每月11元的標(biāo)準(zhǔn)共同繳納職工大病保險費(fèi)。

 

　　以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的在職職工，應(yīng)當(dāng)由用人單位繳納的職工大病保險費(fèi)，由個人按每人每月3元的標(biāo)準(zhǔn)與職工醫(yī)保費(fèi)一同繳納。

 

　　領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘并辦理傷殘退休手續(xù)的參保職工，應(yīng)當(dāng)由用人單位繳納的職工大病保險費(fèi)，按每人每月3元的標(biāo)準(zhǔn)從失業(yè)保險基金、工傷保險基金中支付。

 

　　由政府負(fù)擔(dān)參保繳費(fèi)的優(yōu)撫對象參加職工大病保險的，按照《關(guān)于印發(fā)〈茂名市優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法〉的通知》(茂府規(guī)〔2020〕2號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

 

　　已享受職工醫(yī)保退休人員待遇的參保人員按每人每月14元的標(biāo)準(zhǔn)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金繳納職工大病保險費(fèi)。

 

　　不再從職工醫(yī)保個人賬戶中籌集職工大病保險費(fèi)。

 

　　第六條 職工大病保險基金累計結(jié)余原則上應(yīng)控制在6-9個月平均支付水平，當(dāng)年度末不足6個月時，按規(guī)定從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余中籌集補(bǔ)足6個月，確�；�金安全平穩(wěn)運(yùn)行，保障職工待遇水平不降低。

 

　　第七條 職工大病保險基金實(shí)行市級統(tǒng)收統(tǒng)支統(tǒng)管，專賬管理，專項(xiàng)核算，任何部門、單位和個人不得擠占、挪用。

 

　　市級財政部門在市級社會保障基金財政專戶下設(shè)市級統(tǒng)籌職工大病保險基金財政專戶子賬戶。各子賬戶按市本級、各區(qū)(縣級市、經(jīng)濟(jì)功能區(qū))分設(shè)明細(xì)賬核算。

 

　　第三章 待遇保障

 

　　第八條 在職職工已按時足額繳納職工大病保險費(fèi)的，自繳費(fèi)次月起享受職工大病保險待遇，停止繳費(fèi)的，自次月起停止享受相應(yīng)的待遇。

 

　　已享受職工醫(yī)保退休人員待遇的參保人員，直接納入職工大病保險保障范圍，享受職工大病保險待遇的起止時間與職工醫(yī)保保持一致。

 

　　第九條 職工大病保險待遇享受期與職工醫(yī)保保持一致，按醫(yī)保年度(自公歷1月1日起至12月31日止，下同)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

 

　　第十條 職工大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)不高于我市上上年度居民年人均支配收入的50%，一個醫(yī)保年度內(nèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)累計計算。我市職工大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為10000元。

 

　　第十一條 職工醫(yī)保年度最高支付限額(疊加職工大病保險)原則上不低于我市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的8倍。我市職工大病保險醫(yī)保年度最高支付限額由40萬元提高到60萬元，職工醫(yī)保年度最高支付限額另行確定。

 

　　第十二條 職工醫(yī)保參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的住院、門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)職工醫(yī)保按規(guī)定支付后，符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的個人自付費(fèi)用年度累計超過10000元部分和職工醫(yī)保最高支付限額以上部分，納入職工大病保險保障范圍，支付比例為80%。

 

　　個人自付費(fèi)用是指參保職工本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中由個人負(fù)擔(dān)的屬于基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)自付部分的金額，包括起付線以下、乙類先行自付、按比例自付、封頂線以上、目錄范圍內(nèi)超限價部分等國家和省規(guī)定的個人自付費(fèi)用。

 

　　第十三條 職工大病保險對參加職工醫(yī)保的收入型醫(yī)療救助對象實(shí)施傾斜保障政策，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高10個百分點(diǎn)，不設(shè)年度最高支付限額。

 

　　第十四條 參保人員按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案后可以享受省內(nèi)跨市或跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)。參保人員非急診且未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到市外異地就醫(yī)的，職工大病保險支付比例降低15個百分點(diǎn)。

 

　　第四章 服務(wù)管理

 

　　第十五條 職工大病保險執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄以及支付標(biāo)準(zhǔn)。不予支付的范圍按照職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

 

　　第十六條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行職工大病保險與職工醫(yī)保、醫(yī)療救助“一站式”直接結(jié)算。

 

　　因特殊原因未能直接結(jié)算的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指引參保人員辦理補(bǔ)記賬手續(xù)，并原渠道退回應(yīng)由醫(yī)保基金支付的費(fèi)用。

 

　　參保人員未到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)記賬手續(xù)的，其發(fā)生的就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用由參保人員先行墊付，再提交相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過“一單式”辦理基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助零星報銷。

 

　　第十七條 根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，探索支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以非營利性的方式承辦職工大病保險具體業(yè)務(wù)。

 

　　第五章 部門職責(zé)

 

　　第十八條 市級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)職工大病保險的政策制定和調(diào)整，組織實(shí)施和監(jiān)督管理。市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌指導(dǎo)全市職工大病保險具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理服務(wù)工作。各區(qū)(縣級市、經(jīng)濟(jì)功能區(qū))醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)職工大病保險的組織實(shí)施和管理服務(wù)工作。

 

　　財政部門負(fù)責(zé)設(shè)立職工大病保險財政專戶，加強(qiáng)基金保障和使用監(jiān)督管理工作。

 

　　稅務(wù)部門負(fù)責(zé)做好職工醫(yī)�；�金征收管理工作。

 

　　衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)工作，加強(qiáng)監(jiān)督管理，規(guī)范診療行為。

 

　　退役軍人事務(wù)部門負(fù)責(zé)審核、認(rèn)定優(yōu)撫對象的身份，為符合條件的優(yōu)撫對象統(tǒng)一辦理職工大病保險參保繳費(fèi)手續(xù)。

 

　　審計部門要加強(qiáng)對基金使用的審計監(jiān)督。

 

　　第六章 附則

 

　　第十九條 職工大病保險籌資方式、籌資標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、支付限額和支付范圍的調(diào)整，由市級醫(yī)療保障行政部門會同市級財政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用水平、職工大病保險運(yùn)行情況適時提出調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

 

　　第二十條 本辦法實(shí)施之前的全市職工大病保險基金赤字和借支缺口，按規(guī)定從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余中籌集解決。

 

　　第二十一條 職工大病保險經(jīng)辦規(guī)程由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

 

　　第二十二條 本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

 

　　第二十三條 本辦法自2024年1月1日起施行，有效期3年。2014年9月11日發(fā)布的《茂名市人民政府辦公室關(guān)于實(shí)行城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險的通知》(茂府辦〔2014〕48號)同時廢止。此前規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。