茂名市人民政府關(guān)于印發(fā)《茂名市職工大病保險實施辦法》的通知

 

茂府規(guī)〔2023〕12號      2023-12-25

 

各區(qū)、縣級市人民政府，廣東茂名濱海新區(qū)、茂名高新區(qū)、水東灣新城管委會，市政府各工作部門、各直屬單位：

 

　　《茂名市職工大病保險實施辦法》已經(jīng)十三屆市政府第81次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請徑向市醫(yī)療保障局反映。

 

茂名市人民政府

 

2023年12月25日

 

茂名市職工大病保險實施辦法

 

　　第一章 總則

 

　　第一條 為建立規(guī)范職工大病保險制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，進一步減輕參保職工高額醫(yī)療費用負擔，提高參保職工醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)和《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》(粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號)等文件精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

 

　　第二條 我市原城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險調(diào)整規(guī)范為職工大病保險。

 

　　第三條 本辦法適用于已參加我市職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)并已同步參加我市職工大病保險的參保人員。

 

　　第四條 職工大病保險遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保繳費、籌資政策、待遇標準、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)。

 

　　第二章 基金籌集和管理

 

　　第五條 參加職工醫(yī)保的參保人員同步參加職工大病保險。職工大病保險基金按每人每月14元的標準由用人單位和職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金共同籌集。

 

　　在職職工由用人單位按每人每月3元，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按每人每月11元的標準共同繳納職工大病保險費。

 

　　以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的在職職工，應(yīng)當由用人單位繳納的職工大病保險費，由個人按每人每月3元的標準與職工醫(yī)保費一同繳納。

 

　　領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘并辦理傷殘退休手續(xù)的參保職工，應(yīng)當由用人單位繳納的職工大病保險費，按每人每月3元的標準從失業(yè)保險基金、工傷保險基金中支付。

 

　　由政府負擔參保繳費的優(yōu)撫對象參加職工大病保險的，按照《關(guān)于印發(fā)〈茂名市優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法〉的通知》(茂府規(guī)〔2020〕2號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

 

　　已享受職工醫(yī)保退休人員待遇的參保人員按每人每月14元的標準由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金繳納職工大病保險費。

 

　　不再從職工醫(yī)保個人賬戶中籌集職工大病保險費。

 

　　第六條 職工大病保險基金累計結(jié)余原則上應(yīng)控制在6-9個月平均支付水平，當年度末不足6個月時，按規(guī)定從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余中籌集補足6個月，確�；�金安全平穩(wěn)運行，保障職工待遇水平不降低。

 

　　第七條 職工大病保險基金實行市級統(tǒng)收統(tǒng)支統(tǒng)管，專賬管理，專項核算，任何部門、單位和個人不得擠占、挪用。

 

　　市級財政部門在市級社會保障基金財政專戶下設(shè)市級統(tǒng)籌職工大病保險基金財政專戶子賬戶。各子賬戶按市本級、各區(qū)(縣級市、經(jīng)濟功能區(qū))分設(shè)明細賬核算。

 

　　第三章 待遇保障

 

　　第八條 在職職工已按時足額繳納職工大病保險費的，自繳費次月起享受職工大病保險待遇，停止繳費的，自次月起停止享受相應(yīng)的待遇。

 

　　已享受職工醫(yī)保退休人員待遇的參保人員，直接納入職工大病保險保障范圍，享受職工大病保險待遇的起止時間與職工醫(yī)保保持一致。

 

　　第九條 職工大病保險待遇享受期與職工醫(yī)保保持一致，按醫(yī)保年度(自公歷1月1日起至12月31日止，下同)結(jié)算醫(yī)療費用。

 

　　第十條 職工大病保險的起付標準不高于我市上上年度居民年人均支配收入的50%，一個醫(yī)保年度內(nèi)的起付標準累計計算。我市職工大病保險起付標準為10000元。

 

　　第十一條 職工醫(yī)保年度最高支付限額(疊加職工大病保險)原則上不低于我市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的8倍。我市職工大病保險醫(yī)保年度最高支付限額由40萬元提高到60萬元，職工醫(yī)保年度最高支付限額另行確定。

 

　　第十二條 職工醫(yī)保參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的住院、門診特定病種醫(yī)療費用，經(jīng)職工醫(yī)保按規(guī)定支付后，符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的個人自付費用年度累計超過10000元部分和職工醫(yī)保最高支付限額以上部分，納入職工大病保險保障范圍，支付比例為80%。

 

　　個人自付費用是指參保職工本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中由個人負擔的屬于基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)自付部分的金額，包括起付線以下、乙類先行自付、按比例自付、封頂線以上、目錄范圍內(nèi)超限價部分等國家和省規(guī)定的個人自付費用。

 

　　第十三條 職工大病保險對參加職工醫(yī)保的收入型醫(yī)療救助對象實施傾斜保障政策，起付標準降低50%，支付比例提高10個百分點，不設(shè)年度最高支付限額。

 

　　第十四條 參保人員按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案后可以享受省內(nèi)跨市或跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用直接結(jié)算服務(wù)。參保人員非急診且未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到市外異地就醫(yī)的，職工大病保險支付比例降低15個百分點。

 

　　第四章 服務(wù)管理

 

　　第十五條 職工大病保險執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)用耗材目錄以及支付標準。不予支付的范圍按照職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

 

　　第十六條 參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用實行職工大病保險與職工醫(yī)保、醫(yī)療救助“一站式”直接結(jié)算。

 

　　因特殊原因未能直接結(jié)算的，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當指引參保人員辦理補記賬手續(xù)，并原渠道退回應(yīng)由醫(yī)�；�金支付的費用。

 

　　參保人員未到定點醫(yī)藥機構(gòu)辦理補記賬手續(xù)的，其發(fā)生的就醫(yī)醫(yī)療費用由參保人員先行墊付，再提交相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過“一單式”辦理基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助零星報銷。

 

　　第十七條 根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，探索支持商業(yè)保險機構(gòu)以非營利性的方式承辦職工大病保險具體業(yè)務(wù)。

 

　　第五章 部門職責

 

　　第十八條 市級醫(yī)療保障行政部門負責職工大病保險的政策制定和調(diào)整，組織實施和監(jiān)督管理。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責統(tǒng)籌指導全市職工大病保險具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理服務(wù)工作。各區(qū)(縣級市、經(jīng)濟功能區(qū))醫(yī)療保障部門負責轄區(qū)內(nèi)職工大病保險的組織實施和管理服務(wù)工作。

 

　　財政部門負責設(shè)立職工大病保險財政專戶，加強基金保障和使用監(jiān)督管理工作。

 

　　稅務(wù)部門負責做好職工醫(yī)�；�金征收管理工作。

 

　　衛(wèi)生健康部門負責督促指導定點醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)工作，加強監(jiān)督管理，規(guī)范診療行為。

 

　　退役軍人事務(wù)部門負責審核、認定優(yōu)撫對象的身份，為符合條件的優(yōu)撫對象統(tǒng)一辦理職工大病保險參保繳費手續(xù)。

 

　　審計部門要加強對基金使用的審計監(jiān)督。

 

　　第六章 附則

 

　　第十九條 職工大病保險籌資方式、籌資標準、支付比例、支付限額和支付范圍的調(diào)整，由市級醫(yī)療保障行政部門會同市級財政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療費用水平、職工大病保險運行情況適時提出調(diào)整方案，報市人民政府批準后實施。

 

　　第二十條 本辦法實施之前的全市職工大病保險基金赤字和借支缺口，按規(guī)定從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余中籌集解決。

 

　　第二十一條 職工大病保險經(jīng)辦規(guī)程由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。

 

　　第二十二條 本辦法由市醫(yī)療保障局負責解釋。

 

　　第二十三條 本辦法自2024年1月1日起施行，有效期3年。2014年9月11日發(fā)布的《茂名市人民政府辦公室關(guān)于實行城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險的通知》(茂府辦〔2014〕48號)同時廢止。此前規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。